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山东省康复医学会第二届腰背疼痛康复专业委员会委员推荐表
发布时间:2015-07-21 09:04 来源:未知 点击:
山东省康复医学会第二届腰背疼痛康复专业委员会委员推荐表
专科分会代码:(07)                                                编号:(     )
姓名   性别   出生年月    
 
 
(贴照片处)
 
 
 
籍贯   民族   党派   专业  
入会时间   会员证号  
工作单位   技术职称  
联系地址   邮编  
通讯方式 Tel:             (O)             (H)   手机或Email:
主要学历 起止年月 院校名称 学位
     
     
主要工作经历 起止年月 工作单位 职务和技术职称
     
     
     
主要学术成绩 (成果/著作/论文)题目 (获奖/出版)时间 奖项或刊物名称 位次
       
       
       
       
       
       
政协或人大代表情况   是否研究生(硕士/博士)导师  
其他社会兼职   掌握外语情况  
单位意见 市学会意见
 
 
 
 
单位盖章:
年   月   日
 
 
 
 
盖章:    
年   月   日
                                           
说明:请务必正确填写会员证号码。复印件无效。